Versicherungsschutz GKV und PKV (Unterschiede)

Lexikon bei Krankenversicherung

Der Anspruch auf vollständige medizinische Versorgung besteht für alle Personen, die gesetzlich krankenversichert sind. Dieser Anspruch besteht unabhängig vom Alter und vom Einkommen der versicherten Person. Der Gesetzgeber hat diese Leistungsanspruche dem Grunde nach wie folgt festgelegt:

Versicherungsleistungen zur Vermeidung, Früherkennung, Linderung, und Behandlung von Krankheiten sowie zur Schwangerschafts-Verhütung und Schwangerschafts-Abbruch. Des Weiteren bestehen Ansprüche für Mutterschaftsgeld und Krankengeld.

Der Krankenversicherungsschutz besteht für die Zielgruppe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), hierbei handelt es sich um alle pflichtversicherten und alle freiwillig versicherten Personen. Ehepartner und Kinder sind über die beitragsfreie Familienversicherung (Mitversicherung) ebenfalls versichert.

Die grundsätzlich pflichtversicherte Zielgruppe in Deutschland ist definiert für Arbeitnehmer, deren Einkommen die Grenze der Geringfügigkeit überschreitet - wobei die maßgebliche Grenze der Versicherungspflicht für drei aufeinanderfolgende Kalenderjahre gilt -, Studenten, Auszubildende und Praktikanten, Rentner, Künstler, Landwirte (sofern sie selbständig sind) und Menschen mit einer Behinderung. Des Weiteren besteht grundsätzlich Versicherungspflicht für Personen mit Anspruch und Bezug von Entgeltersatzleistungen (wie zum Beispiel Arbeitslosengeld), jedoch nur bei Erfüllung definierter Voraussetzungen.

Diese Zielgruppe ist bei vorliegenden Voraussetzungen verpflichtet, kraft Gesetzes einer gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten, wobei der Anbieter wählbar ist.

In Deutschland ist durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sichergestellt worden, dass alle Bürgerinnen und Bürger einen Gesundheitsschutz haben, der umfassend ist. Bei Verlust des Versicherungsschutzes kann die Krankenversicherung sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung wiederhergestellt werden.

Ab dem 1. April 2007 gelten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die folgenden Regelungen:

In die Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sind alle Einwohner einbezogen, die folgende Voraussetzungen erfüllen: Im Krankheitsfall besteht keine Absicherung, es besteht kein Anspruch auf anderweitige Absicherung und die letzte Versicherungsform war eine gesetzliche Krankenversicherung. Weiterhin sind alle Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, die weder eine private noch gesetzliche Krankenversicherung haben oder hatten und die gemäß ihren Voraussetzungen der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind (zum Beispiel weil sie eine Tätigkeit als Arbeitnehmer wahrgenommen haben).

Künftig gelten in der privaten Krankenversicherung (PKV) die folgenden Regelungen:

Für alle Personen, die keinen Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung und auch keine andere Absicherung für Krankheitsfälle haben, besteht ab dem 1. Januar 2009 die Verpflichtung, eine private Versicherung für Krankheitskosten abzuschließen (Krankheitskostenversicherung). Für diese Zielgruppe besteht das Recht, den sogenannten Basistarif in der privaten Krankenversicherung abzuschließen. Dies gilt auch für Personen, die bereits privat krankenversichert sind bzw. Personen, die freiwillig gesetzlich krankenversichert sind. Für den Wechsel in den Basistarif gelten bestimmte Fristen.

Das Angebot eines Basistarifs als Versicherungsprodukt wird ab dem 1. Januar 2009 Pflicht für alle Anbieter einer privaten Krankenversicherung. Bereits vorhandene Standardprodukte (Standardtarife) können ab diesem Zeitpunkt nicht mehr abgeschlossen werden. Die Versicherungsleistungen haben dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung zu entsprechen. Eine Abweisung von berechtigten Personen für den Basistarif durch Anbieter privater Krankenversicherungen ist unzulässig. Auch dürfen keine Leistungen ausgeschlossen und keine Zuschläge für Krankheitsrisiken erhoben werden.

In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Mittelwert des maximalen Beitrages ca. 500 Euro. Dieser Beitrag darf für einzelne Versicherte im Basistarif nicht überschritten werden. Damit soll sichergestellt werden, dass der Basistarif bezahlbar bleibt.

Sofern die Beitragszahlung zur Folge hätte, dass Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II (Grundsicherung für Arbeit Suchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auftritt, entsteht trotzdem keine finanzielle Überforderung der Betroffenen. Hierfür wurden zusätzliche gesetzliche Regelungen getroffen.

Der Zeitraum des Kontrahierungszwangs (Verpflichtung) der Anbieter privater Krankenversicherungen (Basistarif für freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung) läuft bis 6 Monate nach der Basistarif-Einführung, bzw. 6 Monate ab dem erstmöglichen Termin des Wechsels. Wie bereits in den vorherigen Abschnitten beschrieben, muss das Einkommen von Arbeitnehmern mindestens 3 Jahre über der Grenze der Versicherungspflicht gelegen haben.

Der Anspruch, jederzeit im Basistarif aufgenommen zu werden, besteht für alle Personen, die im Krankheitsfall ohne Absicherung sind, die ehemals in einer privaten Krankenversicherung versichert waren oder die aufgrund des beruflichen Umfeldes in einer private Krankenversicherung zugeordnet sind.

Für säumige Beitragszahler trotz vorhandener finanzieller Mittel wird die Versicherungsleistung und Versorgung stark eingeschränkt. Es besteht außerdem die Verpflichtung, ausstehende Beiträge einschließlich Zuschlägen nach zu entrichten. Bei verspätetem Abschluß des Versicherungsvertrages ist an die private Krankenversicherung ein Zuschlag auf den Beitrag zu zahlen. Dies dient dem Schutz der Versicherungsunternehmen und der Versichertengemeinschaft vor Personen, die den Basistarif erst im Krankheitsfall bzw. bei Verschlechterung des Krankheitsbildes abschließen (dies ist aufgrund des Kontrahierungszwangs möglich).

Um die Absicherung von Personen schon vor dem 1. Januar 2009 sicherzustellen, die bislang eine private Krankenversicherung hatten oder als dazugehörig definiert wurden, gibt es eine Öffnung des Standardtarifs der privaten Krankenversicherung für diese Zielgruppe mit geänderten Versicherungsbedingungen. Diese Regelung gilt bereits seit dem 1. Juli 2007. Den Anbietern privater Krankenversicherungen ist es jedoch auch hier nicht gestattet, Leistungen auszuschließen oder Risikozuschläge zu erheben. Der Kontrahierungszwang gilt auch hier für die Anbieter privater Krankenversicherungen. Ab dem 1. Januar 2009 werden die Verträge der Versicherten in diesem Standardtarif auf den Basistarif umgestellt.
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